Contoh Bukti Pemberian Izin Atas Pendirian (Izin Warga untuk Pembangunan Tower)

 

BUKTI PEMBERIAN IZIN ATAS PENDIRIAN

MENARA TELEKOMUNIKASI BERSAMA

 (IJIN WARGA/TETANGGA DALAM RADIUS MENARA TELEKOMUNIKASI)

__________________________________________________________________________

Kami  yang  bertanda  tangan  dibawah  ini  menyatakan telah menerima, mengetahui dan setuju atas pemberitahuan  PT PROFESIONAL TELEKOMUNIKASI INDONESIA (“Protelindo”), yang beralamat di Menara BCA, lantai 55 Jl. M.H. Thamrin No. 1 Jakarta 10310, Indonesia 

Maksud dan Tujuan:                                       

Pembangunan menara telekomunikasi yang akan digunakan secara bersama (“Menara Telekomunikasi Bersama”) oleh perusahaan-perusahaan operator telekomunikasi yang ada di Indonesia (“Pengguna Menara”) dan penempatan perangkat telekomunikasi terkait (“Perangkat Telekomunikasi”) untuk Kepentingan Pengembangan  dan  Perluasan  Jaringan  Telekomunikasi di Indonesia.

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan ;

1.      Menerima dan setuju akan didirikan bangunan dan menara / mini tower / monopole / pole dengan ketinggian … meter, yang akan digunakan oleh Pengguna Menara pada Lahan/Gedung/Ruko yang terletak di sekitar tempat tinggal kami, yaitu :

Perkomplekan                      : …………………...........

Alamat                                  : ………………………….....................………………………………...

Kelurahan                             : ........................................Kecamatan............................................

Kab./Kodya                          : ........................................Propinsi.................................................

Yang mana dimiliki dan dikuasai oleh ______________________

(“Lokasi“);

2.   Mengijinkan Protelindo dan Pengguna Menara untuk menggunakan akses jalan bersama dari jalan umum sampai ke Lokasi demikian pula sebaliknya; untuk melakukan pekerjaan pembangunan, pemeliharaan, perbaikan, penggantian, pemodifikasian, upgrade; Menara Telekomunikasi Bersama beserta Perangkat Telekomunikasi terkait; selama Protelindo menggunakan Lokasi tersebut.

3.   Menjamin Protelindo, kontraktor Protelindo, Pengguna Menara, ataupun kontraktornya, secara bebas dan tanpa gangguan dalam melaksanakan pekerjaan pembangunan, pemeliharaan, perbaikan, penggantian, pemodifikasian, upgrade Menara beserta Perangkat Telekomunikasi terkait; selama Protelindo menggunakan Lokasi tersebut.

Atas pemberitahuan tersebut di atas, kami mengijinkan, setuju dan tidak keberatan kepada Protelindo untuk melaksanakan maksud dan tujuan tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini kami tanda-tangani sebagai bukti bahwa kami telah menerima pemberitahuan, telah mengerti, dan telah memberikan persetujuannya atas pendirian Menara Telekomunikasi Bersama tersebut. Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pernyataan ini tidak dapat dicabut dengan cara apapun juga serta berlaku selama Menara Telekomunikasi Bersama tersebut berdiri.

……………………,………………………2020

 

Hormat kami,

No	Nama Lengkap	Alamat	Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui/menyetujui dan turut menyaksikan,

Ketua RT. …………,   Ketua RW. …………,      Kepala Ds./Kel. ………,      Camat. …………...

                                               

[stempel]                                 [stempel]                                       [stempel]                                             [stempel

 ________________   __________________   ____________________    _________________   

Download versi full Bukti Pemberian Izin Atas Pendirian (Izin Warga untuk Pembangunan Tower).
GUSTI SUNARTO (087713401771)